一般名処方加算の対象外とは？後発品なし・漢方の算定可否と返戻対策

日々の保険診療やレセプト請求業務において、多くのクリニックや病院が算定している「一般名処方加算」。後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用促進を目的とした評価体系ですが、処方したすべての薬剤が算定対象となるわけではありません。現場の処方入力やレセコンの設定において、「一般名で記載したのに加算が算定できない」「審査支払機関から返戻（へんれい）されてしまった」というトラブルに直面するケースは後を絶ちません。

特に後発医薬品が存在しない先発医薬品や漢方製剤、一部の配合剤など、制度上「加算対象外」として厳密に区分されている医薬品の取り扱いには正確な理解が不可欠です。本稿では、一般名処方加算の算定要件や対象外となる医薬品の明確な基準、長期収載品の選定療養との関係性まで、現場の疑問を徹底的に解き明かします。

📌 【この記事の重要ポイントまとめ】

• 要点1：一般名処方加算は「後発医薬品が存在する先発医薬品」等を一般名で処方した場合に算定可能であり、後発品のない先発品や多くの漢方薬は加算対象外となる。
• 要点2：処方箋全体の品目数や一般名処方マスタの収載状況によって「加算1（10点・9点等）」と「加算2（8点・7点等）」の算定可否が厳格に判定される。
• 要点3：対象外品目の誤算定や一般名マスタ非該当の記載はレセプト返戻・査定の直接原因となるため、院内のマスタ更新と記載ルールの再確認が急務である。

【基礎知識】一般名処方加算の仕組みと最新の点数・算定要件

医療機関が交付する院外処方箋において、医薬品を商品名ではなく有効成分名（一般名）で記載した際に評価されるのが院外処方箋における一般名処方加算です。患者にとっては薬局で後発医薬品を選びやすくなり、医療費の抑制にも寄与する仕組みとして定着しています。

この加算は、処方箋を交付するごとに算定するものであり、処方された医薬品のうち一般名処方が占める割合や品目数に応じて、以下の2段階に区分されています。

【一般名処方加算の区分と点数】

• 一般名処方加算1（処方箋1回につき10点 ※状況により変動）：交付した処方箋に含まれる医薬品のうち、後発医薬品が存在する全ての医薬品（後発医薬品がある先発医薬品および後発医薬品）が一般名処方されている場合に算定。
• 一般名処方加算2（処方箋1回につき8点 ※状況により変動）：交付した処方箋に含まれる医薬品のうち、後発医薬品が存在する品目のうち1品目以上が一般名処方されている場合に算定。

診療報酬改定の最新情報においても、医療機関の安定供給への配慮や適切な情報提供を促す見直しが順次行われていますが、根幹となる一般名処方加算の算定要件は「後発医薬品が存在する医薬品を対象としている」という点にあります。この原則を正しく把握していないと、対象外品目をめぐる算定ミスが発生します。

一般名処方加算が「対象外」になる代表的な医薬品と決定的な理由

「一般名で処方箋を出したにもかかわらず、加算の対象にならない」という事態はなぜ起きるのでしょうか。その理由は、厚生労働省が定める一般名処方マスタの対象品目に該当していないためです。加算の対象外となる主なカテゴリーは次の通りです。

1. 後発医薬品が存在しない先発医薬品（新薬・特許残存品など）
まだ特許期間中である新薬や、特許が切れていても後発品が発売されていない医薬品は、代替可能なジェネリックが存在しません。一般名処方加算は「後発医薬品の使用促進」を目的としているため、後発医薬品なしの先発医薬品を処方箋上で一般名表記にしたとしても、加算対象品目としてはカウントされません。

2. 後発医薬品のない単一品目・独自規格の医薬品
同一成分・同一投与経路の後発品が薬価基準に1つも収載されていない医薬品全般がこれに該当します。処方箋上に「【般】〇〇」と印字できたとしても、算定要件上の「後発医薬品が存在する医薬品」の母数にも分子にも含まれません。

3. 生薬および多くの医療用漢方エキス製剤
漢方薬の多くは先発・後発という概念区分が存在せず、薬価基準上も単独規格として扱われます。そのため原則として加算の対象外となります（詳細は後述）。

処方箋に「後発品なしの先発品」と「後発品のある薬剤」が混在している場合、後発品なしの薬剤は加算判定の計算対象から完全に除外されます。つまり、後発品がある薬剤側が一般名になっていれば加算1または加算2の算定が可能です。

漢方薬や配合剤の扱いは？見落としがちな算定可否のグレーゾーン

処方現場で最も質問が多く寄せられるのが、漢方製剤や合剤（配合剤）の取り扱いです。レセコンの自動判定に頼りきりになっていると、査定や返戻のリスクを抱えることになります。

【漢方薬と一般名処方加算の関係】
医療用漢方エキス製剤（ツムラ、クラシエ、コタロー等）は、同一処方名であってもメーカーごとに構成生薬の抽出方法や添加物が異なり、厳密な意味での後発医薬品（生物学的同等性試験等を経た品目）が存在しないものが大半です。厚生労働省の一般名処方マスタにも基本的に収載されていないため、漢方薬単独の処方では一般名処方加算は算定不可となります。ただし、他に後発品のある西洋薬が一般名処方されていれば処方箋全体として加算算定が認められます。

【配合剤（合剤）における一般名処方】
高血圧症や糖尿病の治療で多用されるARB/利尿薬やARB/CCBなどの配合剤は、製品によって一般名マスタへの収載状況が分かれます。配合剤に対応した後発医薬品がすでに薬価収載されている品目（例：テルミサルタン・アムロジピン配合錠など）は一般名コードが存在し、加算の対象になります。一方で、新薬として発売されたばかりの後発品が存在しない配合剤は対象外となります。

【返戻防止】処方箋の記載方法とレセプト審査で弾かれる主な原因

審査支払機関（社保・国保）による突合点検や縦覧点検が高度化する中、一般名処方加算の算定誤りによる返戻や査定が増加傾向にあります。現場で発生しやすい一般名処方加算の返戻理由と、適正な処方箋の記載方法を整理します。

主な返戻・査定のパターン：

• 全品目が後発品なしの先発品であるにもかかわらず加算を算定：処方したすべての薬剤が後発品非存在品目である場合、処方箋料に一般名処方加算を上乗せすることはできません。
• 一般名処方加算1と加算2の選択相違：後発品が存在する医薬品が複数ある処方箋で、一部のみを一般名処方したにもかかわらず「加算1」で請求した場合、審査で「加算2」への減点査定または返戻となります。
• 処方箋の記載方法の不備：厚生労働省が定める記載要領に従い、一般名処方である旨を示す「【般】」の冠文字や標準的な一般的名称が正しく処方箋に記載されていない場合。

返戻を防ぐためには、医事会計システムや電子カルテの一般名処方マスタを最新の状態に維持することが絶対条件です。薬価改定や四半期ごとの新薬・後発品追補収載のタイミングで、対象品目のフラグが正しく更新されているかを必ずシステム担当者と確認してください。

選定療養（長期収載品）の導入に伴う一般名処方加算への影響

2024年10月から導入された「長期収載品の選定療養制度」により、後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）を患者が希望した場合、先発品と後発品の差額の4分の1相当を患者自身が「特別の料金」として自己負担する仕組みが本格稼働しています。

この選定療養制度と一般名処方加算は密接に連動しています。医師が一般名処方箋を発行した場合、調剤薬局の窓口で患者が自ら先発医薬品を選択すると選定療養の対象となります。しかし、処方元である医療機関側の一般名処方加算の算定には影響しません。

医療機関側が処方箋に一般名で記載して交付した時点で「後発医薬品の使用促進に向けた処方」としての要件を満たすため、薬局で最終的に先発医薬品が調剤されたとしても、医療機関は正当に一般名処方加算（加算1または加算2）を算定できます。この制度間の切り分けを窓口スタッフや医師が正確に把握しておくことで、患者からの問い合わせにもスムーズに対応できます。

診療報酬改定の最新情報と医療機関が押さえるべき今後の対策

近年の診療報酬改定においては、医薬品の供給不安定問題への対応と、さらなる医療DXの推進が評価体系に色濃く反映されています。一般名処方加算を適切に算定し続けるために、医療機関は次のポイントを押さえる必要があります。

1. 医薬品供給不安に伴う一般名処方の重要性
限定出荷や供給停止が続く医薬品市場において、一般名処方は薬局側での代替調剤（銘柄変更）を円滑にし、患者への服薬中断を防ぐ重要な役割を担っています。処方箋に一般名を記載しておくことで、薬局からの疑義照会の頻度を大幅に削減できるメリットがあります。

2. 院内処方と院外処方の評価の明確な区別
一般名処方加算はあくまで院外処方箋を交付した際の評価です。院内処方を行う場合は「外来後発医薬品使用体制加算」などの別体系での評価となるため、請求コードの混同には十分注意してください。

【一般名処方加算 対象外】に関するよくある質問（FAQ）

Q1：後発医薬品がある先発品を銘柄名で処方し、後発品がない先発品を一般名で記載した処方箋では加算は取れますか？
A1：算定できません。加算の判定対象となるのは「後発医薬品が存在する薬剤」のみです。後発品がある薬剤を銘柄名（商品名）で処方し、後発品がない薬剤のみを一般名記載しても、一般名処方加算1・加算2のどちらの要件も満たしません。

Q2：医療用漢方製剤のみを2種類処方した場合、処方箋料に一般名処方加算は算定できますか？
A2：算定できません。医療用漢方エキス製剤は一般名処方マスタにおいて後発医薬品が存在する品目として定義されていないため、漢方薬のみの処方箋では加算の対象外となります。

Q3：処方箋内に「変更不可（医療上必要）」のチェックを入れた品目がある場合、一般名処方加算はどうなりますか？
A3：医師が銘柄指定し「変更不可」とした品目がある場合、その品目は一般名処方にはなりません。ただし、他に後発医薬品が存在する品目が一般名で処方されていれば「一般名処方加算2」が算定可能です。全品目が一般名処方されていないため「一般名処方加算1」は算定できなくなります。

まとめ：適切な一般名処方運用の徹底で返戻リスクをゼロへ

一般名処方加算は、医療機関の収益基盤を支える重要な診療報酬項目であると同時に、地域医療における医薬品の安定供給や患者の経済的負担軽減を推進するための重要な施策です。

加算を適切に算定し、審査支払機関からの返戻や過誤調整を防ぐためには、「後発医薬品の有無」「一般名処方マスタの登録状況」「加算1と加算2の基準判定」を正しく理解することが何よりも大切です。定期的な電子カルテ・レセコンのマスタ更新と、院内における処方ルールの周知徹底を行い、正確で確実なレセプト請求体制を確立しましょう。 （出典: 一般 名 処方 加算 対象 外（Yahoo!ニュース））